個別機能訓練計画書の書き方

こんにちは

通所介護で機能訓練指導員をしていますSAKURAです。



今回は、個別機能訓練計画書の書き方についてまとめたいと思います。


先日、実地監査がありましたが、無事に終わりました。

個別機能訓練計画書についても、監査担当者からお褒めの言葉をいただきました。

市によって多少解釈が違ったりしますが、基本的なところを押えておけば問題ないと思います。

私の事業所で使用している書式は、厚生労働省が平成27年の改定・通達時に参考書式として出したものを、エクセルで打ち直して使用しています。

これを参考に使用していれば、監査の時に不備を指摘されることはないでしょう（笑）

この書式を使われている事業所は大丈夫ですが、レセプトの請求ソフトなどに入っている書式を使われたり、事業所独自で書式を作られたりしている方は、その書類に項目として抜けている部分が無いか比べて読んでもらうと良いかと思います。

今回、監査の担当者に聞いた情報を基に、必要な部分をまとめます。


①利用者情報
まずは利用者本人の情報ですが、この部分はケアマネからの情報提供書などで書くことが出来ると思います。
必要な項目は、「本人希望」と「家族希望」の部分です。

事前にアセスメントを行っていれば書ける部分ですが、ここが抜けている場合は別紙でアセスメントシートなどが個別機能訓練計画書の枚数分が必要になります。

厚労省の参考書式には利用者の住所がありません。ですので、計画書にいちいち住所を記載している事業所さんは省いて良いと思います。


②訓練目標

個別（Ⅰ）と（Ⅱ）の訓練目標は別けて書いてあります。
先日投稿した内容と重複しますが

個別機能訓練加算（Ⅰ）の目標は、身体機能面についてで構いません。
個別機能訓練加算（Ⅱ）の目標は、心身機能面、ADL・IADL、社会参加など多岐にわたります。

個別（Ⅰ）と（Ⅱ）の内容は密接していますが、同時に算定する場合は、別々の目標を立てなくてはなりません。

例えば、私が立てた計画の一つで、「買物に行きたいけど足元がフラフラで、怖くて億劫になっている。足を鍛えて買物を続けれるようにしたい」と本人希望があった利用者さんの目標を

個別（Ⅰ）長期：在宅生活を継続するために廃用症候群を予防する。
個別（Ⅰ）短期：定期的な訓練により、下肢筋力を維持・向上させる。
個別（Ⅱ）長期：転倒なく買物を行うことが出来る。
個別（Ⅱ）短期：買物をするため屋外歩行の安定化を図る。

としました。

③プログラム内容

こちらも、個別（Ⅰ）と（Ⅱ）を明確に別けて記載します。とくに

・内容が分かり易いか
・頻度（〇回/週）
・時間（〇分間）
・主な実施者

をきちんと記載しているか、監査担当者は確認していました。

私の事業所の監査を担当した職員さんは、あまりリハビリの知識が無いような方だったのもあるかもしれませんが、プログラム内容が単に”プラットホーム上の関節可動域訓練”と書いてあると詳しく聞かれました。
担当者「どんなことをしているんですか？」
わたし「プラットホームに仰向けで寝ていただいて、麻痺側の足が拘縮しないように曲げ伸ばしをしています。」
と口頭で説明し
わたし「この訓練内容の分かり易い表記の仕方がわかりません」
と伝えると
担当者「確かにね（笑い）」
と、和やかな雰囲気になったので助かりましたが、利用者さんや家族さんにも見て理解できるような内容じゃないとダメですよね（汗）

あとは、主な実施者ですが、当然個別（Ⅱ）の場合は、個別（Ⅱ）を算定するために配属された機能訓練指導員の名前を書いてください。
同時算定している場合、機能訓練指導員として配属されている職員が少なくとも２人以上いることと思いますが、個別（Ⅰ）を算定するために配属された機能訓練指導員（常勤専属）ではありませんよ


④署名欄

この部分は、自前で作った書式であっても抜けていることはないでしょう。
必ず、署名がされているか確認されますので

私の市では、本人の直筆なら印鑑は要らない。家族等の代筆なら印鑑が要る。
と言われました。
印鑑まで要るかどうかは、市によって異なると思いますので、確認してください。



今まで病院や施設でも監査を経験しましたが、慣れることは無いですね
いつもドキドキして不安になります。

加算を算定している以上、機能訓練指導員が責任持って計画書を作成しますので、監査で突っ込まれるのも機能訓練指導員です。
もし、事業所でお使いの書式に抜けている項目があったならば、機能訓練指導員が声を上げて書式を変更してください。
事業所が用意したものに記載しているだけだと、監査の時に大変なことになるかもしれません。